Eventi avversi dei vaccini. Causalità ed evidenze - 2^parte

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Chiara Falcioni
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Eventi avversi dei vaccini. Causalità ed evidenze - 2^parte

#1

Messaggio da Chiara Falcioni » 19 dic 2017, 0:10

THE NATIONAL ACADEMIES PRESS

Eventi avversi dei vaccini. Causalità ed evidenze.
2^ parte


Autismo
I termini autismo, disturbo dello spettro autistico e disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato abbracciano un gruppo eterogeneo di bambini con un fenotipo neurocomportamentale comune, e il primo termine (autismo) sarà usato per abbracciare tutte queste entità nella seguente discussione. Lo psichiatra infantile Leo Kanner ha coniato per la prima volta questo termine nel 1943; da quel momento, sono stati proposti e accettati vari criteri diagnostici e concetti di autismo, che continuano ad evolversi. Attualmente, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Psicologici, quarta edizione, revisione del testo (DSM-IV-TR) definisce i criteri più utilizzati per diagnosticare l'autismo e i disturbi dello spettro autistico. I criteri richiedono che i bambini subiscano menomazioni in tre settori: lingua, interazioni sociali, interessi ristretti o comportamenti ripetitivi. Le caratteristiche principali includono l'insorgenza del fenotipo prima del terzo anno di vita. In circa un terzo dei casi, i bambini che in precedenza sembravano essersi sviluppati normalmente mostrano prove di regressione. Tuttavia, la maggior parte di questi bambini probabilmente non aveva avuto una precedente valutazione da parte di esperti. Nella restante maggioranza dei casi, lo sviluppo non è mai stato valutato come normale.
L'autismo è un fenotipo comportamentale complesso, le cui basi neuropatologiche cominciano a essere intese. Diverse linee di evidenza, tra cui studi di imaging funzionale e strutturale (Anagnostou e Taylor, 2011) e neuropatologia hanno evidenziato modelli anormali di connettività neurale come caratteristiche dei disturbi dello spettro autistico (Schipul et al., 2011; Wass, 2011). Il fenotipo dell'autismo può essere definito da un valutatore clinico addestrato utilizzando una varietà di strumenti (Dover e Le Couteur, 2007), in particolare il programma di osservazione diagnostica autismo (ADOS) (Lord et al., 1989) e l'indice diagnostico autistico revisionato, che sono ampiamente accettati come standard per gli studi di ricerca. Questi strumenti sono stati impiegati in molti studi, ma non tutti, su questa sindrome. La formazione specializzata richiesta per amministrare i test ADOS non è universalmente disponibile. L'uso di criteri diagnostici variabili è una sfida importante per l'interpretazione della letteratura dell'autismo in rapida crescita. Ciò è particolarmente persistente quando si considerano le tendenze longitudinali, poiché nel tempo sono stati impiegati criteri diversi. I cambiamenti nei criteri diagnostici, accompagnati da una maggiore accettazione sociale di questa diagnosi, sono stati accompagnati da marcati aumenti nel numero di bambini che hanno ricevuto questa etichetta diagnostica negli ultimi anni. È anche importante riconoscere che l'autismo è frequentemente accompagnato da comorbilità, come sintomi addominali, disturbi del sonno e convulsioni, disturbi dell'umore e disturbi aggressivi.
La variazione genetica è responsabile di molti casi di autismo; geni specifici o loci genetici possono essere identificati in oltre il 25% dei pazienti con disturbi dello spettro autistico (Eapen, 2011; Miles, 2011). I fratelli con autismo hanno un tasso molto più alto del disturbo, con il tasso più alto visto in gemelli identici (Ronald e Hoekstra, 2011). I familiari di bambini con autismo sono stati trovati ad avere varianti del linguaggio espressivo che suggeriscono una variante neurologica innata. Diversi disordini monogenici sono associati all'autismo, compreso il complesso di sclerosi tuberosa, FMR-1 (fragile X), distrofinopatie, fenilchetonuria, disturbo di Rett (mutazioni di MECP2), sindrome di Down e difetti di fosforilazione ossidativa (Miles, 2011). Le ultime citate, spesso denominate malattie mitocondriali, sono disturbi multisistemici altamente variabili i cui fenotipi complessi comprendono spesso lo spettro autistico (Frye e Rossignol, 2011). In altri casi, il legame è stato stabilito con geni noti per essere fondamentali nella modulazione della connettività neurale, come neuroligine e neurexine (Sudhof, 2008).
Sembra inoltre che il cervello in via di sviluppo, in particolare all'inizio della gravidanza, sia soggetto ad impulsi ambientali, tra cui l'acido valproico e l'infezione materno-ruvida, che può portare all'autismo e ad altre disabilità dello sviluppo nella prole (Landrigan, 2010). Tali esposizioni in utero possono agire alterando l'espressione dei geni che regolano lo sviluppo del sistema nervoso (Dufour-Rainfray et al., 2011). Queste esposizioni hanno meno probabilità di causare l'autismo se sperimentate successivamente in gravidanza, supportando così il concetto di finestre di vulnerabilità. Anticorpi materni contro le proteine del cervello fetale possono anche essere implicati in alcuni casi, sollevando domande sul possibile ruolo di altri fattori immunitari come le citochine (Goines e Van de Water, 2010).
C'è una letteratura crescente che descrive i cambiamenti infiammatori nel cervello sottoposto ad autopsia in almeno una parte dei pazienti con disturbi autistici (Pardo et al., 2005), sebbene molti di questi segni di infiammazione siano anche aumentati in molte altre patologie neurodegenerative. L'eziologia della maggior parte dei casi di disturbi dello spettro autistico non è ancora stata compresa.
Almeno lo ammettono che non ci capiscono niente.ndt
Poiché i tempi della diagnosi o del riconoscimento dell'autismo coincidono con la somministrazione di molti vaccini, sono state sollevate domande riguardo alle potenziali relazioni eziologiche tra i due. Ci sono molte sfide nell'interpretazione dei dati esistenti. Stabilire una relazione temporale tra un potenziale evento incitante (come la somministrazione di vaccino) e l'insorgenza dell'autismo è difficile perché la datazione dell'insorgenza della sindrome nella maggior parte dei casi è imprecisa (sebbene ci sia un sottogruppo di bambini con regressione acuta da uno sviluppo riferito normale) . I dati di Rechallenge non sono disponibili, poiché la maggior parte dei bambini non recupera rapidamente (se mai) un normale schema di sviluppo dopo l'insorgenza dei sintomi.
Stabilire un collegamento meccanicistico è anche una sfida perché non si comprende in che modo le cause conosciute dell'autismo portano a questo fenotipo. Diversi modelli murini di disordini genetici hanno caratteristiche autistiche e sebbene tali modelli non possano mai riprodurre il fenotipo umano completo, hanno aggiunto ulteriori prove che la distruzione della funzione dei geni che partecipano allo sviluppo del cervello può portare a disturbi dello spettro autistico (Ey et al. ., 2011). L'infezione di ratti Lewis neonatali con Bornavirus (Hornig et al., 2001) ha prodotto un fenotipo comportamentale con caratteristiche equivalenti all'autismo umano. Un dato di fatto è che le infezioni postnatali con agenti infettivi mirati al vaccino, tra cui morbillo, parotite e rosolia, non sono noti per causare l'autismo, anche se le caratteristiche autistiche sono state riportate nei bambini con sindrome di rosolia congenita (Chess, 1971); uno studio ha riportato l'uso di modelli matematici e dati epidemiologici per concludere che l'immunizzazione MMR era stata associata alla prevenzione di un numero sostanziale di casi di sindrome di rosolia congenita e autismo associato nel periodo 2001-2010 negli Stati Uniti (Berger et al., 2011) ). Ci sono segnalazioni di sindromi autistiche acquisite in bambini con malattie encefalopatiche acute. DeLong et al. (1981) descrissero tre di questi bambini, uno dei quali aveva evidenza di infezione da herpes simplex. I due bambini nei quali non è stata scoperta l'eziologia dell'episodio hanno fatto recuperi completi. Ulteriori relazioni descrivono una sindrome autistica a seguito di encefalite da herpes simplex in una ragazza di 14 anni (Gillberg, 1986) e un bambino di 11 anni (Ghaziuddin et al., 2002). I casi precedenti erano atipici in quanto l'età di insorgenza dell'autismo era tra 5 e 14 anni; due bambini con encefalite herpes simplex perineale hanno sperimentato l'insorgenza dell'autismo nella prima infanzia (Ghaziuddin et al., 1992). Un'altra serie di 14 bambini con autismo includeva tre la cui comparsa di sintomi ha seguito da vicino episodi di malaria. Tuttavia, dato che la malaria è comune in Tanzania, dove la serie ha avuto origine, questo non dovrebbe essere necessariamente considerato come la prova di una relazione meccanicistica (Mankoski et al., 2006). Un singolo rapporto descriveva un bambino di 9 anni che mostrava cambiamenti di autismo a insorgenza tardiva associati a encefalite positiva agli anticorpi del recettore anti-N-metil-D-aspartato; ha recuperato con la terapia con anticorpi monoclonali (Creten et al., 2011).
La precedente letteratura suggerisce che le malattie infettive o infiammatorie possono essere al di sotto di alcuni casi di autismo, sebbene la maggior parte dei casi descritti non soddisfino gli attuali criteri diagnostici per il disturbo autistico, a causa del loro insorgenza tardiva. Altri studi hanno implicato la disfunzione del sistema immunitario innato nella genesi di alcuni casi di autismo. Vargas et al. (2005) hanno descritto un modello unico di alterazioni infiammatorie nel tessuto cerebrale ottenute all'autopsia e nel liquido cerebrospinale da pazienti viventi (Zimmerman et al., 2005) con diagnosi accertate di autismo, utilizzando controlli adeguati e criteri DSM-IV. Herbert (2005) ha suggerito che i cervelli di grandi dimensioni spesso riportati nei bambini con autismo nella prima età potrebbero essere spiegati dall'espansione infiammatoria della sostanza bianca che potrebbe anche contribuire alla connettività anormale del sistema nervoso centrale. Le prove a supporto del concetto di autismo e di una patologia neuroimmune sono state riviste di recente (Theoharides et al., 2009).
Come minimo, prima di attribuire l'autismo alla vaccinazione, sarebbe importante escludere associazioni note con questo fenotipo
. Comprendono sia anomalie strutturali macroscopiche e microscopiche del cervello (Casanova, 2007), in particolare architettura minocolumnar (Casanova e Trippe, 2009), così come i difetti specifici cromosomici e monogenici, tra cui una varietà di disordini metabolici e antecedenti infiammatori o infettivi.

1 MEASLES, MUMPS E VUBINO DI RUBELLA 103
Introduzione, 103
Encefalite da corpo inclusivo di morbillo, 108 encefalite ed encefalopatia, 111 convulsioni febbrili, 119
Convulsioni Afebrile, 133
Meningite, 137
Atassia, 143
Autismo, 145
Encefalomielite acuta disseminata, 153 mielite trasversa, 154
Neurite ottica, 156
Neuromielite Optica, 158
Insorgenza di sclerosi multipla negli adulti, 159 insorgenza della sclerosi multipla nei bambini, 164 sindrome di Guillain-Barré, 165
Polineuropatia infiammatoria cronica disseminata, 166 Sindrome da mioclono opsoclono, 167
Neurite brachiale, 168
Anafilassi, 169
Artralgia transitoria nelle donne, 174 artralgia transitoria nei bambini, 182 artralgia cronica nelle donne, 190 artrite cronica nelle donne, 195 artropatia cronica nei bambini, 199 artropatia negli uomini, 201
Diabete di tipo 1, 204
Epatite, 211
Sindrome da Stanchezza Cronica, 212
Fibromialgia, 213 Perdita di udito, 214
Sezione conclusiva, 217
SEZIONE CONCLUSIVA
La Tabella 4-13 fornisce una sintesi delle valutazioni epidemiologiche, delle valutazioni meccanicistiche e delle conclusioni sulla causalità per il vaccino MMR.
Conclusione di causalità
Conclusione 4.30: L'evidenza è inadeguata per accettare o rifiutare una relazione causale tra il vaccino MMR e tutte le sopradescritte reazioni avverse.

5 VACCINO VARICELLA VIRUS 239
Introduzione, 239
Diffusione di Oka VZV senza coinvolgimento di altri organi, 242 VzV Oka diffusi con coinvolgimento di altri organi, 249 riattivazione virale da ceppo vaccino senza altro organo
Coinvolgimento, 256
Riattivazione virale con ceppo vaccino con coinvolgimento di altri organi, 261
Encefalopatia, 267
Convulsioni, 268
Atassia cerebellare, 269
Encefalomielite acuta disseminata, 271 Mielite trasversa, 272
Sindrome di Guillain-Barré, 273 Neuropatia delle piccole fibre, 274 Anafilassi, 275
Insorgenza o riacutizzazione di artropatia, 278 stroke, 279
Trombocitopenia, 281
Sezione conclusiva, 282
Riferimenti, 285

6 VACCINO INFLUENZA 293
Introduzione, 293
Encefalite ed encefalopatia, 296 sequestri, 301
Encefalomielite acuta disseminata, 308 mielite trasversa, 309
Neurite ottica, 310
Neuromielite Optica, 314
Insorgenza di sclerosi multipla in adulti, 314 recidiva di sclerosi multipla in adulti, 318 sindrome di Guillain-Barré, 321
Polineuropatia infiammatoria cronica disseminata, 334 paralisi di Bell, 335
Neurite brachiale, 340
Neuropatia a piccole fibre, 340 anafilassi, 341
Vaccini influenzali inattivati e esacerbazione dell'asma o episodi di malattia delle vie aeree reattive in bambini e adulti, 345
Vaccini influenzali vivi attenuati e esacerbazione dell'asma o episodi di malattia delle vie aeree reattive in bambini di età inferiore ai 5 anni, 356
Vaccini influenzali vivi attenuati e esacerbazione dell'asma o episodi di malattia delle vie aeree reattive in persone di 5 anni o più anziani, 366
Insorgenza o esacerbazione del lupus eritematoso sistemico, esordio 373 o esacerbazione della vasculite, 379
Poliarterite nodosa, 383
Insorgenza o esacerbazione di artropatia, 384 ictus, 386
Infarto miocardico, 387
Fibromialgia, 389
Mortalità per tutte le cause, 390
Sindrome oculorespiratoria, 391
Sezione conclusiva, 401
Riferimenti, 405

7 EPATITE A VACCINO 421
Introduzione, 421
Encefalomielite acuta disseminata, 423 Mielite trasversa, 424
Sclerosi multipla, 425
Sindrome di Guillain-Barré, 426
Polineuropatia infiammatoria cronica disseminata, paralisi di Bell 427, 427
Anafilassi, 428
Epatite autoimmune, 429
Sezione conclusiva, 430
Riferimenti, 432

8 VACCINO D'EPATITE B 435
Introduzione, 435
Encefalite ed encefalopatia, 437 convulsioni, 438
Encefalomielite acuta disseminata, 440 mielite trasversa, 442
Neurite ottica, 443
Neuromielite Optica, 446
Insorgenza di sclerosi multipla negli adulti, 447 insorgenza di sclerosi multipla nei bambini, 454
Recidiva di sclerosi multipla in adulti, 455 recidiva di sclerosi multipla nei bambini, 457 primi eventi di demielinizzazione negli adulti, 458 primi eventi di demielinizzazione nei bambini, 464 sindrome di Guillain-Barré, 465
Polineuropatia infiammatoria cronica infiammata, 466 neurite brachiale, 467
Anafilassi, 468
Eritema Nodoso, 469
Insorgenza o esacerbazione del lupus eritematoso sistemico, 471 esordio o esacerbazione della vasculite, 473
Insorgenza o esacerbazione di poliarterite nodosa, 477 insorgenza o esacerbazione dell'artrite psoriasica, 479 insorgenza o esacerbazione dell'artrite reattiva, insorgenza o esacerbazione 480 dell'artrite reumatoide, 482
Insorgenza o esacerbazione dell'artrite giovanile idiopatica, 485 diabete di tipo 1, 488
Fibromialgia, 490
Sezione conclusiva, 490
Riferimenti, 494

9 VACCINO PAPILLOMAVIRUS UMANO 505
Introduzione, 505
Encefalomielite acuta disseminata, 507 mielite trasversa, 508
Neuromielite Optica, 509
Sclerosi multipla, 510
Sindrome di Guillain-Barré, 511
Polineuropatia infiammatoria cronica infiammata, 512 Neurite brachiale, 512
Sclerosi laterale amiotrofica, 513 anafilassi, 515
Artralgia transitoria, 516
Pancreatite, 517
Eventi tromboembolici, 519
Stati ipercoagulabili, 520
Sezione conclusiva, 520
Riferimenti, 522

10 DIFTERIA TOXOID-, TETANUS TOXOID- E PERTUSSIS ACELLULARE-CONTENENTI VACCINI 525
Introduzione, 525
Encefalite ed encefalopatia, 534
Spasmi infantili, 537
Convulsioni, 539
Atassia, 544
Autismo, 545
Encefalomielite acuta disseminata, 546 mielite trasversa, 547
Neurite ottica, 549
Insorgenza di sclerosi multipla in adulti, 550 recidive di sclerosi multipla in adulti, 554 recidiva di sclerosi multipla nei bambini, 555 sindrome di Guillain-Barré, 557
Polineuropatia infiammatoria cronica disseminata, 558 Sindrome da mioclono opsoclono, 560
Paralisi di Bell, 561
Anafilassi, 563
Orticaria cronica, 565
Siero, 566
Artropatia, 567
Diabete di tipo 1, 571
Miocardite, 579
Fibromialgia, 581
Sindrome della morte improvvisa infantile, 581 porpora trombocitopenica immune, sezione finale 582, 584
Riferimenti, 589

11 MENINGOCOCCAL VACCINE 599
Introduzione, 599
Encefalite ed encefalopatia, 602 encefalomielite acuta disseminata, 603 mielite trasversa, 604
Sclerosi multipla, 605
Sindrome di Guillain-Barré, 606
Polineuropatia infiammatoria cronica disseminata, 607 Anafilassi, 608
Cefalea cronica, 610
Sezione conclusiva, 610
Riferimenti, 612

12 EVENTI AVVERSI CONNESSI ALL'INIEZIONE 615
Sindrome dolorosa regionale complessa, 615 borsite deltoidea, 618
Sincope, 620

13

Commenti conclusivi

Il comitato riconosce che alcuni lettori potrebbero avere dubbi su due aspetti della relazione. Innanzitutto, il comitato non fa conclusioni su quanto spesso si verificano eventi avversi del vaccino. In secondo luogo, il comitato ha concluso, per la maggior parte delle analisi, che le prove sono inadeguate per accettare o rifiutare una relazione causale e alcuni lettori potrebbero interpretare il linguaggio del comitato in modi diversi e inaccurati. Il comitato offre commenti conclusivi per affrontare questi due problemi.
Questo rapporto non intende rispondere alla domanda "I vaccini sono sicuri?". Il comitato non è stato incaricato di rispondere a questa domanda. Altri enti decidono e contribuiscono al monitoraggio continuo della sicurezza, comprese le agenzie governative, i fornitori di assistenza e l'industria, in quanto determinano i benefici e i rischi del marketing di un prodotto. A tutti i livelli, la politica che determina l'uso del vaccino richiede un bilanciamento di rischi e benefici. Come descritto nel Capitolo 1 e nella prefazione, che è al di fuori dei limiti dell'assegnazione di questo comitato. Va inoltre notato che, laddove il comitato ha trovato evidenza di una relazione causale, non giunge a conclusioni circa il tasso o l'incidenza di questi effetti avversi.
Determinare il tasso di eventi avversi specifici dopo l'immunizzazione, nella popolazione generale o in un suo sottoinsieme, è difficile. Sarebbe possibile, ad esempio, stimare un tasso di insorgenza di uno specifico effetto avverso in una popolazione vaccinata o sottogruppo suscettibile di interesse. Ciò potrebbe essere fatto utilizzando un rischio relativo sommario o una differenza assoluta di rischio (ad esempio, stimata da una serie di relazioni coerenti esaminate dal comitato) se vi fossero ampi studi basati sulla popolazione sull'incidenza dell'evento avverso in individui non vaccinati (ad es. il popu generale sottogruppi di interesse suscettibili) che non differiscono sostanzialmente da quelli vaccinati su qualsiasi fattore di confusione noto, importante (ad esempio, età ed esposizione ad altre vaccinazioni o altri agenti o fattori noti per causare l'evento avverso). Nessuna di queste condizioni preliminari è pienamente soddisfatta per gli eventi avversi esaminati in questo rapporto.
Il comitato rileva inoltre che ampi studi epidemiologici che non riportano alcun caso di evento avverso di interesse nei partecipanti allo studio vaccinati, se inclusi nelle nostre analisi, sollevano particolari preoccupazioni. Se almeno alcuni casi di evento avverso si sono verificati nella popolazione di confronto non vaccinata di uno studio, potrebbe essere stimato un limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95% (IC) per il rischio relativo dello studio o la differenza assoluta di rischio, ma uno non sarebbe in grado di escludere un possibile aumento del rischio a meno che il vaccino non fosse significativamente protettivo contro quel particolare effetto avverso. Inoltre, l'inclusione di tali studi potrebbe avere esacerbato i problemi con i bias di individuazione, a meno che non siano state prese precauzioni per garantire una pari sorveglianza per l'evento avverso nelle popolazioni non vaccinate e vaccinate confrontate.
La discussione degli eventi avversi in cui il comitato ha concluso che vi sono prove a sostegno della causalità illustra in modo più completo la sfida di specificare i tassi, anche se per alcune stime possono essere fornite.
Vaccino MMR: il comitato ha concluso che le prove favoriscono l'accettazione di una relazione causale tra vaccino morbillo, parotite e rosolia (MMR) e convulsioni febbrili. Circa il 4% dei bambini sperimenterà un attacco febbrile a 5 anni di età (Marin et al., 2010). Potrebbe verificarsi un rischio dopo la vaccinazione MMR e alcuni bambini con febbre a seguito di MMR possono avere un attacco febbrile. È importante notare che le convulsioni febbrili semplici sono benigne e non hanno sequele permanenti. Ad esempio, i bambini con convulsioni febbrili semplici non hanno maggiori possibilità di avere l'epilessia o di subire danni cerebrali a lungo termine rispetto ai bambini che non hanno convulsioni febbrili.
Tre degli studi esaminati dal comitato hanno fornito sia un numero di bambini vaccinati con MMR (il denominatore) sia il numero di attacchi febbrili considerati attribuibili all'MMR (Farrington et al., 1995; Griffin et al., 1991; Vestergaard et al. ., 2004). I bambini che ricevono il vaccino MMR sono a rischio di convulsioni febbrili 8-14 giorni dopo la vaccinazione (Marin et al., 2010). Circa un ulteriore attacco febbrile si verifica durante i 30 giorni dopo la vaccinazione tra ogni 3.000-4.000 bambini che ricevono il vaccino MMR, rispetto ai bambini che non sono vaccinati (Marin et al., 2010). Utilizzando il numero di convulsioni febbrili attribuite al vaccino MMR e dividendo per il numero di bambini nella coorte, ciascuno degli altri studi fornisce un tasso simile, tra uno su 1.000 e uno su 4.000 dosi.
Vaccino contro la varicella: il vaccino contro la varicella ha rappresentato cinque delle conclusioni sulla causalità affermativa.
il ceppo del vaccino della varicella, di solito nelle persone immunodeficienti. Il vaccino della varicella è un vaccino contro il virus vivo che è controindicato in persone con immunodeficienza grave nota, inclusa immunodeficienza combinata grave, altre immunodeficienze congenite e immunodeficienza derivante da terapia immunosoppressiva a lungo termine o da chemioterapia per tumori ematologici o solidi. L'evidenza delle relazioni causali per eventi avversi causate dall'infezione del virus vaccinale proveniva da segnalazioni di casi, quindi non vi era alcuna coorte o popolazione di riferimento per consentire il calcolo di un tasso, anche tra la popolazione di persone che hanno dimostrato immunodeficienze.
Sebbene il tasso di sopravvivenza di scandole nella popolazione sia stato stimato (9-10% per i bambini sotto i 45 anni di età, 22-32% nelle persone anziane) (Chapman et al., 2003), il tasso di fuoco di Sant'Antonio e altro eventi avversi correlati alle infezioni associati specificamente al virus del vaccino della varicella non sono noti per diversi motivi. In primo luogo, mentre il tasso di herpes zoster può essere stimato (vedi Chapman, sopra), nella maggior parte dei casi il virus non è caratterizzato, il che significa che non viene fatto alcun test per determinare se il virus è selvaggio o di tipo vaccinale. In secondo luogo, mentre la Food and Drug Administration (FDA) ei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sovrintendono un ampio database di report, il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), questi report sono spesso incompleti e non sempre hanno informazioni che documenterebbero il ceppo vaccinale o la presenza o l'assenza di immunodeficienza. Tuttavia, sembra probabile per il comitato che il rischio di infezione da varicella da vaccino-ceppo e la successiva grave malattia alle persone dimostrate come immunocompetenti sia eccessivamente basso, mentre il rischio per quelli con immunodeficienza grave è reale, che è ciò che il CDC e La FDA ha concluso decidendo che la vaccinazione contro la varicella è controindicata in tali persone. E, naturalmente, gli individui immuno compromessi traggono grande beneficio da un alto livello di immunità alla varicella all'interno della comunità.
Anafilassi: Sebbene sia anche difficile stimare i tassi per condizioni molto rare, il comitato ha concluso che le prove supportano l'associazione di anafilassi con alcuni vaccini in determinate circostanze, ma il numero di eventi correlati a ciascun vaccino specifico non è noto. Le tariffe possono essere valutate da studi di sorveglianza, ma spesso mancano dettagli specifici e ogni caso non può essere collegato con certezza al vaccino. Ad esempio, Bohlke et al. (2003) (uno studio non controllato dalla rete Vaccine Safety Datalink [VSD]) ha riportato tre casi di anafilassi dopo la somministrazione di 848.945 dosi di vaccino MMR. Tuttavia, due di questi bambini hanno ricevuto vaccini in aggiunta all'MMR e l'intervallo di confidenza per il tasso calcolato per milione di dosi era molto ampio (tasso per milione di dosi = 3,5, IC 95%, 0,7-10,3). Infine, per quanto riguarda questo esempio di una condizione rara, non è noto il numero di vere reazioni anafilattiche ai vaccini, ma anche il "denominatore" di persone suscettibili di anafilassi (piuttosto che la popolazione generale delle persone da vaccinare) non è noto.
Le reazioni anafilattiche a diversi vaccini sono probabilmente causate dalla presenza di componenti introdotte durante la produzione, come proteine delle uova, proteine del latte o gelatina. Quando è stato identificato un componente di incitamento specifico del vaccino e i produttori trovano modi per rimuovere o ridurre drasticamente la quantità di antigene reattivo (ad es. Proteine dell'uovo nel vaccino antinfluenzale), il numero di segnalazioni di anafilassi nei sistemi di segnalazione spontanea ha diminuito. Sembra probabile per il comitato che il rischio di anafilassi causato dai vaccini sia estremamente basso nella popolazione generale. Il rischio è ovviamente più alto nelle persone con allergie note e dimostrabili a determinati componenti del vaccino, come uova o gelatina.
Un risultato affermativo di causalità è stato determinato per una condizione molto lieve (sindrome oculorespiratoria) successiva a certi vaccini influenzali utilizzati solo in due stagioni in Canada. Il comitato non fece alcun tentativo di determinare il tasso di questa condizione.
Infine, il comitato ha determinato che le prove sostenevano un'associazione con ciò che la commissione considerava eventi correlati all'iniezione: borsite deltoidea e sincope. Questi eventi correlati all'iniezione sono noti per essere causati da molte altre cose oltre alla somministrazione del vaccino e sono spesso non segnalati. Allo stesso modo, le stime delle percentuali causate dalla vaccinazione non sono disponibili, poiché non sono stati condotti studi basati sulla popolazione. La gravità di ogni particolare effetto collaterale è una questione complessa, che tiene conto di fattori come il grado e la durata della disabilità e il tipo di assistenza sanitaria necessaria come risultato, riconoscendo che qualsiasi individuo che abbia un effetto negativo può considerarlo come grave. Tutte queste considerazioni hanno anche componenti sociali ed etiche. Ritenendo che questo calcolo fosse troppo complesso per essere definito con particolarità, il comitato ha scelto di rimandare l'intesa comune all'interno della comunità sanitaria per valutare la gravità di ogni particolare effetto negativo.
Un problema che potrebbe essere fonte di preoccupazione per alcuni lettori riguarda l'approccio molto rigoroso adottato dalla nostra commissione. Per la maggior parte degli eventi avversi che il comitato è stato invitato a esaminare, il comitato conclude che le prove sono inadeguate per accettare o rifiutare una relazione causale. Alcuni potrebbero interpretare ciò nel senso di una delle seguenti affermazioni:

• Poiché il comitato non ha trovato prove convincenti che il vaccino causi l'evento avverso, il vaccino è sicuro.
• Poiché il comitato non ha trovato prove convincenti che il vaccino non causa l'evento avverso, il vaccino non è sicuro.

il ceppo del vaccino della varicella, di solito nelle persone immuno deficienti. Il vaccino della varicella è un vaccino contro il virus vivo che è controindicato in persone con immunodeficienza grave nota, inclusa immunodeficienza combinata grave, altre immunodeficienze congenite e immunodeficienza derivante da terapia immunosoppressiva a lungo termine o da chemioterapia per tumori ematologici o solidi. L'evidenza delle relazioni causali per eventi avversi causate dall'infezione del virus vaccinale proveniva da segnalazioni di casi, quindi non vi era alcuna coorte o popolazione di riferimento per consentire il calcolo di un tasso, anche tra la popolazione di persone che hanno dimostrato immunodeficienze.
Sebbene il tasso di sopravvivenza di scandole nella popolazione sia stato stimato (9-10% per i bambini sotto i 45 anni di età, 22-32% nelle persone anziane) (Chapman et al., 2003), il tasso di fuoco di Sant'Antonio e altro eventi avversi correlati alle infezioni associati specificamente al virus del vaccino della varicella non sono noti per diversi motivi. In primo luogo, mentre il tasso di herpes zoster può essere stimato (vedi Chapman, sopra), nella maggior parte dei casi il virus non è caratterizzato, il che significa che non viene fatto alcun test per determinare se il virus è selvaggio o di tipo vaccinale. In secondo luogo, mentre la Food and Drug Administration (FDA) ei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sovrintendono un ampio database di report, il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), questi report sono spesso incompleti e non sempre hanno informazioni che documenterebbero il ceppo vaccinale o la presenza o l'assenza di immunodeficienza. Tuttavia, sembra probabile per il comitato che il rischio di infezione da varicella da vaccino-ceppo e la successiva grave malattia alle persone dimostrate come immunocompetenti sia eccessivamente basso, mentre il rischio per quelli con immunodeficienza grave è reale, che è ciò che il CDC e La FDA ha concluso decidendo che la vaccinazione contro la varicella è controindicata in tali persone. E, naturalmente, gli individui immunocompromessi traggono grande beneficio da un alto livello di immunità alla varicella all'interno della comunità.
Anafilassi: Sebbene sia anche difficile stimare i tassi per condizioni molto rare, il comitato ha concluso che le prove supportano l'associazione di anafilassi con alcuni vaccini in determinate circostanze, ma il numero di eventi correlati a ciascun vaccino specifico non è noto. Le tariffe possono essere valutate da studi di sorveglianza, ma spesso mancano dettagli specifici e ogni caso non può essere collegato con certezza al vaccino. Ad esempio, Bohlke et al. (2003) (uno studio non controllato dalla rete Vaccine Safety Datalink [VSD]) ha riportato tre casi di anafilassi dopo la somministrazione di 848.945 dosi di vaccino MMR. Tuttavia, due di questi bambini hanno ricevuto vaccini in aggiunta all'MMR e l'intervallo di confidenza per il tasso calcolato per milione di dosi era molto ampio (tasso per milione di dosi = 3,5, IC 95%, 0,7-10,3). Infine, per quanto riguarda questo esempio di una condizione rara, non è noto solo il numero di vere reazioni anafilattiche ai vaccini, ma anche il "denominatore" di persone suscettibili di anafilassi (piuttosto che la popolazione generale delle persone da vaccinare).
Le reazioni anafilattiche a diversi vaccini sono probabilmente causate dalla presenza di componenti introdotte durante la produzione, come proteine delle uova, proteine del latte o gelatina.
Quando è stato identificato un componente di incitamento specifico del vaccino e i produttori trovano modi per rimuovere o ridurre drasticamente la quantità di antigene reattivo (ad es. Proteine dell'uovo nel vaccino antinfluenzale), il numero di segnalazioni di anafilassi nei sistemi di segnalazione spontanea ha diminuito. Sembra probabile per il comitato che il rischio di anafilassi causato dai vaccini sia estremamente basso nella popolazione generale. Il rischio è ovviamente più alto nelle persone con allergie note e dimostrabili a determinati componenti del vaccino, come uova o gelatina.
Un risultato affermativo di causalità è stato determinato per una condizione molto lieve (sindrome oculorespiratoria) successiva a certi vaccini influenzali utilizzati solo in due stagioni in Canada. Il comitato non fece alcun tentativo di determinare il tasso di questa condizione.
Infine, il comitato ha determinato che le prove sostenevano un'associazione con ciò che la commissione considerava eventi correlati all'iniezione: borsite deltoidea e sincope. Questi eventi correlati all'iniezione sono noti per essere causati da molte altre cose oltre alla somministrazione del vaccino e sono spesso non segnalati. Allo stesso modo, le stime delle percentuali causate dalla vaccinazione non sono disponibili, poiché non sono stati condotti studi basati sulla popolazione.
La gravità di ogni particolare effetto collaterale è una questione complessa, che tiene conto di fattori come il grado e la durata della disabilità e il tipo di assistenza sanitaria necessaria come risultato, riconoscendo che qualsiasi individuo che abbia un effetto negativo può considerarlo come grave. Tutte queste considerazioni hanno anche componenti sociali ed etiche. Ritenendo che questo calcolo fosse troppo complesso per essere definito con particolarità, il comitato ha scelto di rimandare l'intesa comune all'interno della comunità sanitaria per valutare la gravità di ogni particolare effetto negativo.
Un problema che potrebbe essere fonte di preoccupazione per alcuni lettori riguarda l'approccio molto rigoroso adottato dalla nostra commissione. Per la maggior parte degli eventi avversi che il comitato è stato invitato a esaminare, il comitato conclude che le prove sono inadeguate per accettare o rifiutare una relazione causale. Alcuni potrebbero interpretare ciò nel senso di una delle seguenti affermazioni:

• Poiché il comitato non ha trovato prove convincenti che il vaccino causi l'evento avverso, il vaccino è sicuro.
• Poiché il comitato non ha trovato prove convincenti che il vaccino non causa l'evento avverso, il vaccino non è sicuro.
Nessuna di queste interpretazioni è corretta. "Inadeguato per accettare o rifiutare" significa solo che - inadeguato. Se vi è evidenza in entrambe le direzioni che è suggestiva ma non sufficientemente forte riguardo alla relazione causale, essa si rifletterà nelle valutazioni del peso dell'evidenza dei dati epidemiologici o meccanicistici. Per quanto suggestive possano essere queste valutazioni, alla fine la commissione ha concluso che le prove erano inadeguate per accettare o rifiutare un'associazione causale.
Il comitato desidera sottolineare che molti degli eventi avversi esaminati sono estremamente rari nella popolazione generale e nella maggior parte dei casi qualsiasi evento avverso particolare, che si tratti di artrite, meningite o di qualsiasi altro evento avverso al vaccino che la commissione ha considerato , non sono preceduti dall'immunizzazione. Il comitato ha scelto un linguaggio prudente e scientifico per le nostre conclusioni, perché, specialmente in caso di eventi rari, non è possibile dimostrare un aspetto negativo (cioè il vaccino non ha provocato e non può causare l'evento). Il comitato non può dire che in una certa persona in un dato momento, alcuni eventi non possono accadere; c'è molto della biologia che non è nota.
Il comitato ha cercato di applicare standard coerenti nella revisione dei singoli articoli e nella valutazione dei corpi di prova. Alcune delle conclusioni erano facili da raggiungere; la prova era chiara e coerente o, nell'altro estremo, completamente assente. Alcune conclusioni hanno richiesto discussioni e dibattiti sostanziali. Inevitabilmente, ci sono elementi di giudizio clinico e scientifico esperti coinvolti.
Il comitato ha utilizzato le migliori prove disponibili al momento. Il comitato spera che la relazione sia sufficientemente trasparente in modo tale che quando nuove informazioni emergono dalla clinica o dal laboratorio, altre saranno in grado di valutare l'importanza di queste nuove informazioni all'interno dell'approccio e delle conclusioni riportate in questo rapporto.
Il comitato spera che questo riassunto del pensiero del comitato sia utile per il lettore.



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